《專案人生》系列三十七之六
再談“如何用自己的「大數據」來管理人生?”
（以我的2019年為例）－生命篇（養生保健）
12/1/2020
回到本文（如圖二）【之前所po的前五篇，詳如本文最後衍生閱讀的連結】，「生命」佔我整個「三生」中的20.2%，最近五年中都維持這樣子的比例。而我所定義「生命」的內涵中，包含：1.「醫療保健」佔17%、2.「運動養生」29%（兩者相加近46%）而與3.「家人相聚」就佔超過一半（約54%）。以上比例如圖8。在這三項指標中，前兩項視為所謂「身體健康」的部分，以我們這個年齡而言當然是給予更加的重視。
首先來談要維持身體健康的重要來源就是「醫療保險」。台灣擁有全世界最好的「全民健保制度」，無庸置疑地是在台灣看病暨方便又省錢，讓身體得到最好的照顧。可是若要長期住在美國，則台灣的健保就是「遠水救不了近火」了。（所謂"在海外緊急醫療就診返國後仍可將相關支出於返台後申請健保補助"的說法，由於美國的醫療費極高，所以就算得到若干補助也只是「杯水車薪」而已！）。其實在台灣實施全民健保之前，我們從年輕時很早開始就給自己與兒女們買了許多不同的醫療保險（包括防癌、若干壽險..等），印象中全家最多一年曾繳過近18萬台幣。當然買這種保險的基本目的並非是為了投資獲利而是對急難病痛情況下得到最佳的保障。雖然我們年輕時的身體情況都不錯，既不是什麼慢性病患也未發生過什麼意外。但近十年來當我們從開始步入55歲身體上難免也產生一些變化之後，那些保險也逐漸地發揮了功能。其中包括了我及太太的共三次手術、都獲得了包含住院等的保險補助（而我的白內障手術則因選擇比健保提供更好的「抗藍光HEV水晶體」而獲得保險7萬餘元輔助可為最大的一次受益）。
從2014年正式移民到美國之前，我每次赴美差旅都是在機場購買在差旅期間台幣2000萬高額度的「旅遊平安險」，其中包括在國外意外緊急醫療部分可佔總額度的30%（約20萬美金）如此才能勉強應付在美國如果沒有醫療保險一般手術的費用（如網路上看到一個實際的案例在美國動「盲腸炎手術」至少約$225,000美金，而返台後向健保局申請退費補助則可拿到35,000多元台幣而已，如果也購買了與我一樣的「旅遊平安險」則可再獲得保險公司約75萬台幣的理賠，故該保險的重要性不言而喻）。在我長居美國後就一次買一年的該保險則需支付$25,000台幣，無論如何這樣做是划算且值得的。直到2017年後我在加州參加了「歐巴馬健保」，才算是「長治久安」獲得較穩定的保障。
由於陸續聽到有幾位朋友在經過電腦斷層MRI「磁振造影（Magnetic Resonance Imaging）」檢查後發現在心臟、肺部、腦部有若干異狀而即時安排時間動了手術方確保身體的健康。所以我也趁返台之便，在四月上旬經朋友介紹獲得了「北投健康管理醫院」特別優惠後就在那兒做了全身MRI體檢。之前是每年都會做一次不含MRI的全身體檢（自費在「美兆自動化健檢」或兩年一次由額外醫保所提供免費在「哈佛健診」體檢），所以也算是第一次「開洋葷」。而無論是在美國或是台灣除非已發現某些徵兆需進一步確認，醫生不會主動或應病人要求而安排較為昂貴的MRI檢查（美國甚至比台灣貴好幾倍）。檢查前幾天正好與我研究所（GWU) 幾位同學見面時談到這個話題，其中一位女同學就是因為從香港回台做MRI「低劑量肺部電腦斷層（Computed Tomography，簡稱“CT”) 」後，就檢查出肺部有異狀才剛動過手術後康復。她特別提到現在人若居住環境空污嚴重或在家長期受油煙影響而得到肺腺癌的比例越來越高，所以為了預防或早期發現而自費做CT的人也越來越多。弔詭的是不檢查則已，許多人一檢查發現問題的情況也極為普遍。聽其之言後，我還真為即將要做的檢查感到有一點擔心。
2019年4/22當天，我前後共花了約6小時完成了一次難得的MRI全身「磁振造影」檢查。整個過程感覺自己是躺在一個時光隧道之中由掃描的機器在你的前後左右、上上下下的移動而發生極大的噪音（並被要求全程要睜開眼睛且保持清醒更是一大挑戰）來攝製全身所有部位、各種切面、角度等千餘張的電腦斷層的照片（所有「詳細的檢查項目」【如註1 】）。結束後有醫生解說檢查初步結果還好都是「無重大異常現象」。返美後兩週收到一份完整的中英文「健康檢查報告」，基本上絕大多數都正常，但在「CT 低劑量肺部電腦斷層」及「胸部MRI」發現肺部有些微狀況（小於0.5公分「勒膜結節」需定期追蹤檢查），結論是「機器老了總會發生一些狀況，但還好無立即需治療的問題」，因此這項檢查對我而言是「花錢事小讓自己能夠安心更重要」（代價則是支付台幣$67,133）！
2019年7月我滿65歲，根據「美國聯邦社會安全與醫療保險」制度的相關規定“在滿65歲前必須要申請聯邦Medicare保險 （延遲及未辦會被罰款）。所以我從5月初就開始花了60多小時深入瞭解及研究相關細節後就著手辦理申請。基本上在美國至少繳過10年的所得稅（40個基數）就可以享有社會安全 (Social Security) 福利：除最早從62歲起至最晚在70歲時可申請「社安金」（累積年繳所得稅越多、時間越長、越晚領【65歲後70歲前】就領的越多，這也是大多數美國人退休金的一部分）外，在年滿65歲時就可以享有聯邦政府提供的 Medicare 「強制醫療保險」；但這Medicare 可不像台灣的「全民健保」一樣能包山包海，卻極為複雜…以下將分三項重點來探討及一項重點提醒：
一、認識美國的醫療體系及其與台灣的差異
美國Medicare區分為三大部分，聯邦政府只是提供包含：住院給付、特殊復健及醫療照護…的Part A ，投保人則要每月自付包含門診、掛號、看醫生、各種檢查的Part B保費...，而除就診 (Doctor office visit)ㄧ次要付$US10~20掛號費外，全年要先自付一定額度的費用（Maximum out-of-pocket US$4,900），超過的部份才由保險支付（80%~100%因保險而異）。此外，每月還要繳納 Part D 藥物的費用；（同樣的也是在一定額度內約$US 4,130仍要自付，超過部份的80%~100% 保險才支應），大部分的人在這兩部分所自費的保險以加州而言每月是$244.6美金【年所得超過$US20萬者要繳更多】（其中Part A/B 為每月$144.6【住院、門診、各項檢查…】、Part D 為$100【藥物$84+Advantage Plus $16 [方能Cover牙齒]…】）。前者（Part A+B）是支付給聯邦政府的衛生部（US Department of Health & Human Services）的「醫保中心 (Center for Medicare & Medicaid Services CMS)」【相當於台灣「健保局」】[每季付一次，已領社安金的則每月直接由其額度中扣除]，後者（Part C or D）則支付給民營保險公司或約定看診的醫院。 簡單地說，我若每年完全不看病也不做任何檢查，我就要支付$2,935.2美金（約$88,000台幣）的醫保費。還好我的「社安金」還可足夠cover的過來；而若有一個需經常住院的「大病號」且又是「藥罐子」則每年至少還需自付$9,030 (約27萬台幣)才夠，以上這些還都不包含每次門診、檢查及牙齒手術…的費用。
在台灣靠一張「健保卡」就可以「一卡通」，美國則不是。就以滿65歲的人為例，要先向「社安局（SSA）」申請聯邦政府的「醫療保險卡（Medicare）【Part A/B】」[線上申請即可]，接著還需要尋找民間的醫療保險公司或醫院提供直接的醫療服務，所以會拿到那一家醫療服務單位【Part C/D】的「保險卡」，另外還要選擇與這醫院有合作關係的牙醫【Advantage Plus】，所以還會拿到一張「牙醫專屬的保險卡」⋯⋯婉如層層分贓與剝皮！根據最新發佈的「2020年社會進步指數 (Social Progress Index)」發現，在全世界接受評估的163個國家中“美國雖在醫療技術方面領先世界，但人民在獲得高質量醫療服務（所付出的費用與得到的照護的「性價比」）方面排名則為第97位 【如註2】；相比下，台灣的全民健保確實是全世界最好的！
二、美國與台灣醫療品質的觀察比較
美國是「家庭醫師制」，不是有任何病痛就可自行上網想要掛什麼科、選哪個醫生就掛那個門診的號；而是必須是先跟你的家庭醫師預約（Make an appointment)看診。若需要做任何檢查或要轉診到哪一科、由哪一個醫生（除非病人指定合格者）診療都是由家庭醫師來安排。我2017年第一次與我家庭醫生約診前先做了許多的準備，包括用英文填寫過去自己及家族的病史、曾動過什麼手術（如白內障等）、曾經治療過哪些病（如食道逆流）、有哪些慢性病（如痛風）、目前需要治療什麼（睡眠呼吸中止 [Sleep Apnea]成功治癒病徵與身體保健心得（1）、（2）久咳不癒、食道逆流、3） －呼吸中止症與痛風、(4）「呼吸中止症治療」及全文總結)、以及目前使用過哪些藥物...等。加州華人多，所以有機會選擇華人醫生，所以我在眾多的醫生名錄中選了一位Dr. Su，見面才知道她是一位完全不會說中文的華裔女醫生。還好我有充分準備，尤其是只要掌握醫療上英文的專有名詞，就可與她之間溝通無礙（若實在有困難則可立刻透過視訊請醫療志工提供翻譯服務，而我迄今尚無需要求那項服務）。
去年（2019）7月起由於我加入前述Medicare 醫療保險後，就更換了不同的醫療系統，選擇一家中西部最大且相當有名的全國性的連鎖大型醫院（相當於台灣的台大、榮總、長庚、馬偕），且距我家僅3英里的Kaiser Permanente就診 (就是每月無論我是否看病都要支付$100 美元給這家醫院 [提供我醫療服務的Part C/D])；也更換了ㄧ位非華人的家庭醫生 Dr. Suha。與他初診見面是我即備妥了所有過去在美國的病歷及檢查資料（直接從我醫療帳戶中將我相關資料download 下來，並透過email將所有電子檔傳送給他）幾乎作到了「無縫接軌」。我還提供了他連續兩年在台灣美兆做全身健康檢查的體檢英文資料（其中2018年的那份還註明我的體能狀況「比實際年齡年輕4歲」）Dr. Suha 還稱讚很少看有像我這麼如此認真的病人可以減輕他不少建立我個人資料的負擔。我在Kaiser做了最新的驗血檢查後，Dr. Suha一邊參考我的病例一邊與我一對一的討論有哪些慢性病的藥要列入紀錄中（可以不需醫生處方就可以在藥房購買），結果除了「痛風的治療藥Febuxostart」（台灣的價錢是美國的10分之一，所以我肯定不會在美國買也盡量避免服用）、我的「陽壓式呼吸器（Continuous Positive Airway Pressure，簡稱CPAP）」（有關我目前使用CPAP的情況及所發送在2016－2018的許多治療如「睡眠呼吸中止」…等故事詳如本文最後衍生閱讀的連結）要定期更換一些配件、及我於2013年動過雙眼白內障手術後因「乾眼症」需要點「人工淚水」外，未列入任何的藥物，所以Dr. Suha對我說 “You are a very healthy guy！”
值得一提的是，在美國看門診與台灣是完全不一樣的感覺。前者候診室通常人不多且非常安靜【如下列照片】（不像台灣各大醫院的門診處像菜場一樣的吵鬧），因為所有病人都需要跟醫生約好看診時間（可網上預約），按時間來即可，基本上醫生看診一個病人給15到20分鐘時間（可能一天頂多20到30病人【年薪則可能是台灣醫生的3～5倍】），並會非常細心為病患檢查、有耐心的與其溝通病情、且相當友善地對就診者所提的問題提供必要的諮詢；相對下台灣的醫生一天要看上百個病人實在太辛苦了，因此他們當然希望能「速戰速決」，所以當覺得為您的看診醫生既無耐心也不夠細心遑論還要有愛心是可以理解的，（3~5分鐘「頭都不抬」就可解決一個病人乃為常態）不必苛求！【大多數台灣的醫生可能都不喜歡像我這種「愛提問題」的求診者，我常聽到的回應是“不要問那麼多，按我說的做就是了！”但美國的醫生就希望所有病人能像我這樣──診前自己先做功課、帶著問題並提供個人身體必要的完整訊息；且經常以電郵與「家庭醫生」保持聯絡，而醫生或醫院都會即時回覆】。當然我在台灣也有幸遇到幾位兼具這「三心」的好醫生，如2013年為我動白內障手術的馬偕醫院眼科的詹維鈞醫師【他天天門診掛號「超載」卻始終以微笑及關懷面對所有的病患】）。
另美國的醫院儘量會以各種方式讓您感覺不是進入「刻板印象」的醫院，而是「藝術中心」（如Kaiser院內「生命生生不息醫療永續」的藝術牆）、是「音樂廳」(如大廳每天都有志工提供鋼琴演奏)、是「關懷及安養中心」（如院內處處有「溫馨的提示」，且院內醫療設施完整充足、環境幽雅讓人覺得很安心與舒適）；結論是美國的醫療品質確實是無與倫比的好，但醫療成本太高（所以C/P值相對是低的），這些都不是一般平民百姓所能承擔的起的（尤其是藥物昂貴，許多美國人寧可越境到加拿大買藥，因為相同藥物可能只要美國的1/10）。不過，我還是要特別嘉許一點的是「病人可即時在醫院網站自己專屬帳戶內看到所有的檢查報告、醫生處方等醫療資料，且隨時可經由電話及電郵直接與醫生及醫院相關單位聯絡查詢…」
三、大疫情下，美國的醫療體系為何如此受挫？
走筆至此，暫回到2020年目前 COVID-19在美國極為嚴重的情境下，再綜合我以上所述來分享一下為何美國的疫情始終是「世界第一（美國真的再度偉大）」的觀察心得（不談政治）。除了歐美國家的人「過度自由成性」 許多人就是不願意戴口罩也不遵守「居家令 (Shelter in Place)」外，而美國醫療體系最大的問題是「窮人看不起病」！別說我之前所談的我目前算是便宜的「Medicare醫療保險」一年所花的錢（一個人平均從最低台幣8萬元到最高30萬，我相信在台灣可能會有一半以上的人是負擔不起的。遑論美國一般中上階層的上班族其公司及自己所負擔的保險費還將近是我的2到3倍。另根據2019年11月美國商務部和人口普查局聯合發佈的報告顯示"2018年末，美國總人口3.27億，基本醫療保險覆蓋人數僅為5772萬人，覆蓋面僅17.8%，也就是說美國有82.2%的人並未被基本醫療保險所覆蓋..." 這也是為什麼疫情下美國已近30萬人病故，除了「體能弱勢」的老人外，大部分的不是窮人，就是第一線負擔不起保險的低階勞工。其中據我所知還有約1100萬無證移民及若干比例的低收入戶是完全沒有保險的。美國最大的問題是把全世界所有先進國家幾乎都有（包括「五眼聯盟」的「其他四眼」的「國民健康保險計劃（National health insurance, NHI）」一般稱之為「社會福利制度」的一部分，都視為是「社會主義」，而社會主義又進一步被污名化成「共產主義」或稱為「極左派」。因此就算是「歐巴馬健保」已具備了NHI的雛形，65歲以上人的Medicare算是強制性的NHI，但這些都不是「全民性」的。現民主黨拜登政府將再度執政，卻也不願意再被戴上「共產主義」的帽子，若想再進一步將歐巴馬健保升級成2.0版，恐也將「力有未逮」。最近隨Pfizer 新冠疫苗已經FDA核准，但全美人有50%以上的人不是不願意打，就是沒有保險的人是根本無法打…真是「無言」…
就拿我投保的那家Kaiser醫院而言，確實是一家好醫院，所有讓人感覺到的溫馨、體貼及高品質的服務，其實都是高度資本主義的象徵，是靠錢堆出來的，但卻不是「有救無類」，而絕非能不分「貧富貴賤」照顧護所有人的一家醫院（美國非營利醫院占3分之二，其餘3分之一是公立醫院和盈利性私立醫院。而美國公立醫院是美國公民醫療需求的基本保障，私立醫院除提供基本醫療服務外還提供比較高端的醫療，這當然就是富人們的最佳選擇），也就是說承平時期，醫療照護的良寙取決於收入的多寡，但在大疫情下，則是貧富決定了存亡，在這極端資本主義的國家就是如此。
四、有關65歲以上的人注射疫苗的提醒與建議
除了每年必須定期接種流感疫苗 (Flu Shot) 【美國65歲以上的人是要打「加重劑量(Senior Dose) 」，且除了到醫院、診所、藥房外，連一般設有藥局的超市（如Walmart， Safeway..）都可以注射。另在美國到了62－64歲還要注射「帶狀疱疹疫苗（Shingles VIS)」【如註3】，到了65歲還要注射「肺炎球菌疫苗（Pneumococcal Vaccine) 」【如註4】 (以上都是一生注射過一次就好)；我到了美國之後這兩種疫苗都注射過了；至於注射後者是否能有效防止感染「新冠肺炎」？經我搜尋查證確認兩者是屬不同的病毒，所以無法用以取代新冠肺炎疫苗。
最後，簡單地說一下我是如何靠運動來保養身體且增進健康與體能。自從我使用穿戴運動追蹤器(Tracker)【如非常普遍的Fitbit】來紀錄與分析我每天包含在運動中心游泳、走步機走路或在社區附近步道健行的運動結果，以適當調整運動方式達成均衡健身的目的後，就自然成為強迫自己運動的一種習慣（如每天一定要走8000步、睡眠7小時、走路／游泳多少公里，還要計時與計速…）。我只會游蛙式（breaststroke）通常ㄧ下水 nonstop 至少1000M但我游的蛙式很慢，以前1000M 最快37分鐘，現在要41－42分鐘。我通常是每隔一天去Gym （費用是由醫保Part D 支付）, 另一天則走步道，我的Tracker (Fitbit) 可清楚紀錄我所有的運動（包括我走步道健行的路徑也會經由Google Map畫出來），並以dashboard 方式顯示包含睡眠時間／品質、當天運動時間、型式、步數、公里數、心跳、消耗熱量…等相關的數據供我參考。
在結束本篇po 之前，還真非常懷念過去沒有發生疫情的日子，那時絕對也沒有想到現在要到Gym游泳及運動是這麼困難的事。從2020年3月起美國尤其是加州幾乎所有的運動中心都被迫暫停營業，迄今已經九個月只能在家隨性的運動。世事多變，真的要活在當下，要珍惜就算只是短暫所擁有的...只能希望不久的將來一切都能夠恢復正常。
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註釋：
【註1】MRI 全身體檢項目，包括：腫瘤磁振造影檢查(Cancer Screening)：頭頸部磁振造影(Head & Neck MRI)、上腹部磁振造影(Upper Abdomen MR)、骨盆腔磁振造影(Pelvis MRI)、全脊椎磁振造影(Whole Spine MRI)；腦血管磁振造影檢查(Cerebrovascular MR Angiography)、超音波檢查：頸動脈超音波檢查 (Carotid Ultrasound)、甲狀腺超音波檢查 (Thyroid Ultrasound)；極速微輻射電腦斷層檢查(Low-dose Computedo- mography(CT)：低劑量肺部電腦斷層檢查 (Low-dose Lung CT 冠狀動脈鈣化指數分析 Coronary Artery Calcium Score(CAC score)；肝脂肪定量分析磁振造影檢查 (Fat Quantitation of Liver MRI)；全 套 血 液 檢 查 (Full Set of Blood Test)；彩色杜普勒高解析度全身超音波檢查 (High Resolution Doppler Ultrasonography)；鼻咽內視鏡檢查等。
【註2】只有美國、巴西和匈牙利人民的生活比2011年該指數創建時更糟糕，而巴西和匈牙利的下降幅度小於美國。其中，“美國在大學質量方面排名世界第一，但在獲得優質基礎教育方面排名第91位。”。哈佛商學院(Harvard Business School)教授、社會進步指數(Social Progress Index)顧問團主席麥可•波特(Michael Porter)就說“美國其實就像一個發展中國家！”
【註3】「帶狀皰疹」是一種疼痛性皮疹，通常伴發水疱又稱為「帶疹」。它通常出現在臉部或身體單側，並持續二到四周，主要症狀是疼痛，有可能非常劇烈，其他的症狀包括發燒、頭疼、寒顫、胃部不適；在極罕見的情況下帶狀皰疹感染可能會導致肺炎、聽力問題、失明、腦膜炎甚至是死亡。
【註4】肺炎球菌感染，包括肺炎和侵襲性疾病(例如菌血症和腦膜炎)，已成為下列人群發病和死亡的重要原因：較年長成人(≥65歲)，以及自身病況影響莢膜多糖抗體生成能力的個體。慢性肺疾病患者的肺炎球菌性肺炎風險較高，存在心力衰竭等病況的患者發生肺炎時不良結局可能性較大。無脾狀態會大幅增加兇險性肺炎球菌性膿毒症的風險，腦脊液(cerebrospinal fluid, CSF)漏或人工耳蝸會大幅增加肺炎球菌性腦膜炎的風險。推薦下列人群接種肺炎球菌疫苗：所有兒童、自身病況使肺炎或侵襲性肺炎球菌病發生風險增加的成人，或者發生肺炎時自身病況出現嚴重結局風險增加的成人。侵襲性肺炎球菌病發病率最高的人群包括：未滿2歲的兒童、存在損害抗體應答的病況(例如實體器官移植、多發性骨髓瘤和HIV感染)的個體，以及≥65歲的成人(表 1)。≥65歲的個體死亡率最高，尤其是有嚴重共存疾病者。
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